急性化脓性脑膜炎 流行病学 病因 颅内感染性疾病

流行病学

化脓性脑膜炎与患者的年龄及发病季节有关，脑膜炎双球菌所致的流脑好发于儿童，但成人亦可发病；肺炎球菌脑膜炎好发于老年人，也可见于婴幼儿；流感杆菌脑膜炎好发于6岁以下婴幼儿。脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎的80%以上。

据报道20世纪60年代后医院内脑膜炎的相对发生率在增加Durand等报道住院治疗的493例亚急性细菌性脑膜炎中，197例次(40%)为医院感染。医院中枢神经系统感染率的增加，使细菌性脑膜炎流行病学发生了显着的变化。

病因

化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌大肠埃希杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌沙门菌、铜绿假单胞菌等。

大肠埃希杆菌、B组链球菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌；金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、脑室引流及神经外科手术后。

最常见的3种脑膜炎致病菌来源于鼻咽部，其能否在宿主组织中生存取决于是否有抗吞噬夹膜或表面抗原。但对携带者多次检查表明，脑膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。

最常见的途径是菌血症引起脑膜炎一旦发生了菌血症，肺炎球菌流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌最易引起脑膜炎，然而这些微生物是通过脉络丛还是通过脑膜血管侵入脑脊液尚不十分清楚。推测细菌进入蛛网膜下隙与外伤循环内毒素或脑膜本身存在病毒感染破坏了血-脑脊液屏障有关。

除血液感染外，细菌可通过下列途径直接感染脑膜如先天性神经外胚层缺陷颅骨切开部位、中耳和鼻旁窦疾病、颅骨骨折、外伤引起的硬脑膜撕裂等。脑脓肿偶尔破溃进入蛛网膜下隙或脑室，从而侵犯脑膜。从脑脊液中分离出厌氧链球菌、类杆菌、葡萄球菌及混合菌群常可提示脑膜炎与脑脓肿破溃有关。

较少数病例是医源性感染，由神经外科手术所致，极少数病例由中枢神经系统侵袭性诊疗操作引起。

发病机制

一、发病机制细菌进入蛛网膜下隙后，菌壁的抗原物质及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞黏附并促使中性白细胞进入中枢神经系统而触发炎性过程。炎性过程产生大量脓性渗出物充满蛛网膜下隙脑脚间池和视交叉池等脑室内渗出物可使中脑水管、第四脑室外侧孔堵塞或蛛网膜出现炎性粘连影响脑脊液循环吸收而导致脑积水。脑底部的炎症可累及多组脑神经中枢神经系统中体液因子及吞噬细胞的不足病原体迅速分裂繁殖，并释放出细胞壁或膜的成分，导致脑膜炎的迅速演变并损伤血管内皮细胞血-脑脊液屏障通透性因而增加产生血管性水肿。

大量中性粒细胞进入网膜下腔，释放出的毒性物质可引起脑细胞毒性水肿。脑水肿和脓性渗出物使皮质静脉及某些脑膜动脉损害。皮质静脉血栓能引起出血性皮质梗死，如合并上矢状窦血栓形成，梗死区广泛且严重，如未及时治疗或治疗不足，可继发脑脓肿桥静脉的梗死可引起硬膜下积液，细菌直接侵犯该腔可引起积脓。脑水肿影响脑血液循环，皮质静脉血流障碍及动、静脉炎引起的局灶性脑缺血又加重脑水肿，严重时可形成脑疝而危及生命。

二、病理改变各种致病菌引起的急性化脓性脑膜炎的基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。早期软脑膜及大脑浅表血管充血、扩张，中性粒细胞即进入蛛网膜下隙。蛛网膜下隙充满脓性分泌物内含大量细菌使脑脊液变混。脓性渗出物复盖于脑表面，常沉积于脑沟及脑基底部脑池等处，亦可见于脑室内。脓液的颜色可因致病菌而异

随着炎症的扩展，浅表软脑膜和室管膜均因纤维蛋白渗出物复盖而呈颗粒状。病程后期则因脑室内渗出物可使中脑水管第四脑室外孔堵塞或蛛网膜出现炎性粘连引起脑脊液循环及吸收障碍，导致交通性或非交通性脑积水。

儿童病例常出现硬膜下积液、积脓。据Snedeker及同事的报道，18个月以下患脑膜炎的婴儿约有40%发生硬膜下积液。偶可见静脉窦血栓形成。

脑静脉或脑动脉内膜炎可致脑软化梗死镜检可见脑膜有炎性细胞浸润早期以中性粒细胞为主，许多含有被吞噬的细菌组织细胞数目增多，同时有纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出，后期则以淋巴细胞浆细胞为主，成纤维细胞明显增多导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹。室管膜及脉络膜亦常有炎性细胞浸润，血管充血，有血栓形成。脑实质中偶有小脓肿存在

临床表现

多呈暴发性或急性起病。成人与儿童急性期常表现为发热剧烈头痛、呕吐、全身抽搐、意识障碍或颈项强直等。

病前可有上呼吸道感染史。新生儿与婴儿常有高热、易激惹、嗜睡、呼吸困难、黄疸等，进而可有抽搐角弓反张及呼吸暂停等而神经系统表现甚少。新生儿病前可有早产、产伤或产前母亲感染史。体检早期可出现脑膜刺激征，如颈项发硬，Kernig征阳性、Brudzinski征阳性。但婴幼儿颈强直常不明显，常表现为前囟饱满，角弓反张。

肺炎球菌和流感嗜血杆菌感染可在早期出现局部脑体征，表现为持续性脑局部损害和难以控制的痫性发作病程稍晚可有脑神经障碍，以眼球运动障碍多见，在肺炎球菌脑膜炎的患者中发生率最高。另外可有意识障碍及眼底水肿，由于颅内压增高有时可致脑疝形成。在脑膜炎流行期间，如病程进展快，起病时伴有皮肤黏膜淤点或淤斑，并迅速扩大，且发生休克，应考虑脑膜炎球菌脑膜炎。

急性化脓性脑膜炎在临床上除了发热等感染性全身性症状外，常有一系列神经系统症状，表现为： 1、颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。这是由于脑血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致，如伴有脑水肿，则颅内压升高更加显著。

2、脑膜刺激症状：颈项强直。炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜及软脊膜，致使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时可引起疼痛，颈项强直是颈部肌肉对上述情况所发生的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张（episthotonus）的体征。此外，Kerning征（屈髋伸膝征）阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。

3、颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ对颅神经，因而引起相应的神经麻痹征。

4、脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据。[1]

并发症：

化脓性脑膜炎在病程中可发生多种颅内并发症。

硬膜下积液，多见于2岁以下婴儿。Snedeker等报道，年龄小病程进展快，脑脊液中白细胞计数低而蛋白迅速升高都与积液形成有关。

硬膜下积脓常见于青年、成年人，通常伴鼻窦炎或耳源性感染患者常有发热、痫性发作、局限性神经体征。

脑积水脑脓肿静脉窦血栓形成和脑梗死较为少见。

同时还可出现全身性并发症，如DIC，细菌性心内膜炎，肺炎及化脓性关节炎等。

疾病检查

1.实验室检查

（1）血象：周围血白细胞计数明显增高，中性粒细胞占优势。

（2）脑脊液：脑脊液浑浊，细胞数可达10×106/l以上，多形核白细胞占优势，蛋白质升高，糖及氯化物明显降低。抗菌治疗前，脑脊液涂片染色镜检，约半数病人的白细胞内可见致病细菌。

（3）细菌培养：在抗菌药物治疗前取脑脊液进行细菌培养及药物敏感试验。可资确诊和帮助选择抗菌药。但需时较长，不能及时得到结果。

（4）快速病原菌检测：①免疫荧光试验。以经荧光素标记的已知抗体检测脑脊液，可快速检出致病菌，其特异性及敏感性均较佳。②酶联免疫吸附试验（elisa）。可用已知抗体检出待定抗原（致病菌），特异性及敏感性均好。③对流免疫电泳。用已知抗体检测脑脊液中致病菌的某些可溶性抗原。

2.其他辅助检查

（1）X线摄片检查：①化脓性脑膜炎患者胸片特别重要，可发现肺炎病灶或脓肿。②颅脑和鼻窦平片可发现颅骨骨髓炎、鼻旁窦炎、乳突炎，但以上病变CT检查更清楚。

（2）CT、MRI检查：病变早期CT或颅脑MRI检查可正常，有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟变窄、脑肿胀脑移位等异常表现。并可发现室管膜炎、硬膜下积液及局限性脑脓肿。增强MRI扫描对诊断脑膜炎比增强CT扫描敏感，增强MRI扫描时能显示脑膜渗出和皮质反应。采取合适的技术条件，能显示静脉闭塞和相应部位的梗死。

诊断

主要诊断依据如下：

1.暴发性或急性起病。

2.发热、头痛、脑膜刺激征

3.脑脊液中以分叶核粒细胞增多为主的炎症变化。

4.新生儿和婴幼儿有发热伴有原因不明的呕吐、精神萎靡、惊厥、囟门饱满及头痛等化脓性脑膜炎可疑症状时，即使无神经系统客观指证也应尽早腰穿，有时甚至需要反复多次脑脊液检查以明确诊断。

5.本病的确切诊断，应有病原学依据。除作脑脊液细菌涂片外，应常规进行脑脊液细菌培养近年来细菌抗原测定技术有了迅速发展，其敏感性特异性均高且不受应用抗生素治疗的影响其阳性率远较目前国内细菌培养的阳性率高，方法简便、快捷故目前作为早期快速的诊断手段。

鉴别诊断：

应鉴别的疾病有：病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎真菌性脑膜炎及螺旋体脑膜炎等脑脊液的不同改变，是主要鉴别诊断依据。

脑脊液中乳酸(LA)及乳酸脱氢酶(LDH)的增高可与病毒性脑膜炎鉴别，二者的持续增高预示疗效差或有并发症出现。

治疗

化脓性脑膜炎是内科急症。治疗首先应在维持血压、纠正休克基础上，根据年龄、季节特点，有针对性地选择易透过血-脑脊液屏障的有效抗生素，然后根据细菌培养和药敏实验结果调整抗菌药物。

过去几十年青霉素对常见的3种化脓性脑膜炎致病菌普遍具有敏感性，但近年来这些细菌对青霉素的敏感性降低，特别是流感杆菌，能产生对氨苄西林(氨苄青霉素)和青霉素耐药的β-内酰胺酶许多文献报道分离出的肺炎球菌和脑膜炎双球菌菌株对青霉素也存在相对或高度耐药幸运的是三代头孢对这些致病菌所致的化脓性脑膜炎均有明显效果然而某些高度耐药菌株头孢菌素治疗亦无效，需应用万古霉素。

在儿童与成人，三代头孢是治疗3种常见的化脓性脑膜炎的首选药物。其中头孢曲松(头孢三嗪)、头孢噻肟和头孢呋辛(头孢呋肟)效果较好。对怀疑有利斯特菌脑膜炎的患者，加用氨苄青霉素，对青霉素严重过敏和先前已用过头孢菌素者，选择氯霉素较为合适。

对于新生儿，其致病菌可能为无乳链球菌、大肠埃希杆菌和单核细胞增多性利斯特菌，首选氨苄西林(氨苄青霉素)加头孢曲松(头孢三嗪)或头孢噻肟，也可选用氨苄西林(氨苄青霉素)加氨基糖甙类抗生素，但要警惕听力或前庭功能受到损害。

对于那些免疫功能受损、神经外科手术后脑室引流或严重颅脑外伤引发的脑膜炎病例由于葡萄球菌或革兰阴性杆菌，特别是铜绿假单胞菌，致病的可能性很大，应使用头孢他啶(头孢他定)和万古霉素。药物剂量见表1。

上述药物一般均采用静脉给药途径，以期有较高的血药浓度和脑脊液药物浓度。使用抗生素药物的时间一般为10～14天。无并发症者早期给予适当治疗，可在1至数天内清除脑脊液中的病原菌，有并发症者相应延长。

在应用抗生素的同时，对于儿童患者应加用地塞米松0.6mg/(kg·d)，静脉滴注，连用3～5天，可以减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的发生率

对于暴发性感染的成人患者，如伴有颅内高压、严重菌血症及急性肾上腺功能不全，也应使用皮质类固醇激素。地塞米松10～20mg,/d，静脉滴注，连用3～5天。

对于发病初期，有颅内压增高伴严重脑肿胀者，应用20%甘露醇静脉快速滴注及速尿静脉推注。

出现痫性发作者应给予抗惊厥药物。

儿童应注意避免低钠血症和水中毒此乃导致脑水肿的诱因。

预后

未经治疗的化脓性脑膜炎通常是致命的。早期高效广谱抗生素的应用使其预后大为改观。新生儿化脑的病死率从20世纪70年代的50%降至10%以下，但重症患者或诊治过晚者，其病死率及致残率仍高。

预防

1.增强体质，注意预防上呼吸道感染。

2.新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。

3.早期综合治疗，减轻并发症和后遗症。