先天性胆道闭锁 概述 病因 胆管闭塞性疾病

概述

先天性胆道闭锁患儿

先天性胆道闭锁是一种肝内外胆管出现阻塞并可导致淤胆性肝硬化而最终发生肝功能衰竭的疾患，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一，肝内胆管、肝管或胆总管可发生闭锁或不发育，胆囊也可发生闭锁或发育不良。先天性胆道闭锁是肝胆先天性疾病中最常见畸形之一，我国较西方高，女多于男，约1．5：1。先天性胆道闭锁的病因目前尚不清楚，临床上分为可矫治型和不可矫治型。前者及时治疗效果好，后者效果较差。

以往认为胆道闭锁难以治疗必将死于感染和肝功能衰竭，自Kasai首创的手术方法取得成功以来，疗效获得显著提高7篇报道562例，存活206例。目前主要是争取早期诊断和早期手术可能获得更多的存活机会。在日龄60天以内手术者，生存率可达75％；而90天以后接受外科治疗者降至10％。

先天性胆道闭锁就是肝内胆管、肝管或胆总管发生闭锁或不发育，胆囊也可能会发生闭锁或发育不良。临床上一般认为与宫内病毒感染，肝内肝小管炎症继发梗阻及先天性胆道发育畸形有关。

病因

肝胆位置

先天性胆道闭锁病因尚未明确，目前来讲比较认可的学说有两大类，具体如下：

1、围生期学说，所谓围生期学说主要是指病毒感染，就是妈妈在怀宝宝的时候可能会受到某种病毒感染，引起胚胎发育异常，比较有代表性的病毒是巨细胞病毒、EB病毒、轮状病毒，主要是消化道跟呼吸道方面的病毒感染。这些病毒感染有可能会影响在胚胎发育过程中的组织细胞，或者基因改变然，引起发病；

2、胚胎学说，主要指在胚胎发育过程中受到某种程度损伤，引起胆道闭锁。[2]

分型

先天性胆道闭锁有多种分型方法，目前常用的分型法是根据胆管闭锁的病变范围不同将其分为以下三型（图）：

肝内型

胆道闭锁此型可为肝内大胆管、小胆管或全部胆管闭锁，此型不易手术矫正。

肝外型

先天性胆道闭锁Ⅰ型

可发生在肝外胆管的任何部位，但肝内胆管正常，大多可经手术矫正。

又可分为3型，各型中再分为数个亚型分别如下。

1、Ⅰ型：胆总管闭锁，2个亚型(图1)。

Ⅰa型：胆总管下端闭锁。

Ⅰb型鶒：胆总管高位闭锁。

2、Ⅱ型火罐网：肝管闭锁，3个亚型(图2)。

Ⅱa型：胆囊至十二指肠间的胆管开放而肝管完全缺损或呈纤维条索状。

Ⅱb型：肝外胆管完全闭锁。

Ⅱc型：肝管闭锁，胆总管缺如健康搜索。

3、Ⅲ型：肝门区胆管闭锁，6个亚型(图3)

Ⅲa型：肝管扩张型。

Ⅲb型：微细肝管型。

Ⅲc型：胆湖状肝管型。

Ⅲd型：索状肝管型。

Ⅲe型：块状结缔组织肝管型。

Ⅲf型：肝管缺如型。

以往所谓的“不可吻合型”，其实在肝门区的胆管有各种表现有时可见到大约1mm管径的胆管分支；有时胆管的纤维结缔组织条索与肝门部结缔组织团块和肝内肝纤维索相连。组织学发现几乎全部病例都有微细开放的胆管，这是做肝门肠吻合的解剖学基础，为不可治疗的患者带来了生存的希望。

混合型

肝内外胆管全部闭锁。

临床表现

门脉高压示意图

1、黄疸

进行性梗阻性黄疸是本病的突出表现，巩膜黄染是最早的体征。出生时并无黄疸，黄疸可出现在出生1～2周或一个月内，亦有在生理性黄疸消退1～2周后又出现呈进行性加深。随着黄疸的加重，巩膜和皮肤由金黄变为绿褐或暗绿色，粪便由正常黄便变淡以至白陶土色。但在晚期，粪便可由白陶土色转为淡黄色，这是由于血液胆色素浓度过高，胆色素通过肠壁渗入肠腔，使粪便着色。尿色加深，犹如浓茶色，尿布染黄。皮肤有瘙痒和抓痕。

2、营养和发育不良

最初3个月病儿营养发育、身高、体重无明显变化，其表现与黄疸深度不相符。3个月后一般情况逐渐恶化，出现食欲不振、发育减缓，营养不良，精神萎靡、贫血、反应迟钝等。5～6月后因胆道梗阻，脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏、全身状况进一步恶化。维生素A缺乏引起眼干、指甲畸形、皮肤干燥缺乏弹性；维生素D缺乏引起佝偻病、抽搐，维生素K缺乏、血清凝血酶减少，出现皮下淤血及鼻衄等。

3、肝脾肿大

出生时肝脾正常，随着病情的发展，肝脾进行性肿大，查体见腹部膨胀，肝脏肿大，表面光滑、质地坚硬、边缘园钝。晚期肝内淤胆，胆汁性肝硬化，可有脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水、食管静脉曲张等门脉高压症表现，肝功能衰竭常是本病死亡的直接原因。如不及时治疗，一般生存期为1年左右。

并发症

食管静脉曲张

起初病婴吃奶正常精神尚好，以后则随肝硬化一系列症状的出现而出现食欲差，及出血倾向维生素A、D、EK缺乏症状、易感染、低血浆蛋白性水肿腹水等。未治的婴儿，1周岁前或因食道静脉曲张大出血死亡，或因肝昏迷或脓毒血症而夭折。

术后并发症常威胁生命最常见为术后胆管炎，发生率在50％，甚至高达100％其发病机理最可能是上行性感染，但败血症很少见。在发作时肝组织培养亦很少得到细菌生长有些学者认为这是肝门吻合的结果，阻塞了肝门淋巴外流，致使容易感染而发生肝内胆管炎不幸的是每次发作加重肝脏损害，因而加速胆汁性肝硬化的进程。术后第1年较易发生以后逐渐减少，每年4～5次至2～3次。应用氨基糖甙类抗生素10～14天可退热，胆流恢复，常在第1年内预防性联用抗生素和利胆药另一重要并发症是吻合部位的纤维组织增生，结果胆汁停止，再次手术恢复胆汁流通的希望是25％此外，肝内纤维化继续发展，结果是肝硬化有些病例进展为门脉高压、脾机能亢进和食管静脉曲张。

诊断

CT胆囊萎缩

1.进行性黄疸加重粪色变陶土色，尿色加深至红茶色;

2.腹胀肝大，腹水；

3.化验可见结合胆红素增高肝功能先为正常，以后转氨酶逐渐增高；

4.B超示胆道闭锁；

5.CT示胆道闭锁；

诊断依据

1.进行性黄疸加重，粪色变陶土色，尿色加深至红茶色;胆道闭锁的新生儿出生时多数末发现异常，胎粪正常色泽，在生理黄疸期并无黄疸加剧表现，症状在不知不觉中逐渐显露，常在出生3～4周时，家长才发现婴儿皮肤偏黄，色泽发暗，并日见加深，极期皮肤呈黄绿色或灰绿色，同时巩膜发黄，泪液变黄，皮肤搔痒而烦躁;大便变淡，渐趋白色，如油灰样，晚期大便又略带黄色，大便外面黄，中间白，此乃肠壁胆红素渗入之故;尿色如红茶样;体检腹部膨隆，肝脏肿大、变硬，脾大、腹壁静脉显露等；

2.腹胀，肝大，腹水；

3.化验可见结合胆红素增高，肝功能先为正常，以后转氨酶逐渐增高；

4.B超示胆道闭锁；

5.CT示胆道闭锁。

检查

现有的实验方法较多但特异性均差。胆道闭锁时，血清总胆红素增高一分钟胆红素的比例亦相应增高。碱性磷酸酶的异常高值对诊断有参考价值。Υ-谷氨酰转酶高峰值高于300IU/L呈持续性高水平或迅速增高状态。5′核苷酸酶在胆管增生越显著时水平越高，测定值＞25IU/L红细胞过氧化氢溶血试验方法较为复杂，若溶血在80％以上者则属阳性。甲胎蛋白高峰值低于40μg／ml其他常规肝功能检查的结果均无鉴别意义。

对于黄疸的发病过程粪便的色泽变化、腹部的理学检查，应作追迹观察进行综合分析。目前认为下列检查有一定的诊断价值。

（一）血清胆红素的动态观察。每周测定血清胆红素如胆红素量曲线随病程趋向下降，则可能是肝炎；若持续上升，提示为胆道闭锁但重型肝炎并伴有肝外胆道阻塞时，亦可表现为持续上升，此时则鉴别困难

（二）超声显象检查。若未见胆囊或见有小胆囊（1.5cm以下）则疑为胆道闭锁。若见有正常胆囊存在，则支持肝炎如能看出肝内胆管的分布形态，则更能帮助诊断。

（三）99mTc-diethyl iminodiacetic acid（DIDA）排泄试验。近年已取代131碘标记玫瑰红排泄试验有较高的肝细胞提取率（48％～56％），优于其他物品。可诊断由于结构异常所致的胆道部分性梗阻如胆总管囊肿或肝外胆管狭窄，发生完全梗阻时，则扫描不见肠道显影可作为重症肝内胆汁郁积的鉴别。在胆道闭锁早期时，肝细胞功能良好5分钟显现肝影，但以后未见胆道显影，甚至24小时后亦未见肠道显影当新生儿肝炎时，虽然肝细胞功能较差，但肝外胆道通畅因而肠道显影。

胆道造影

（四）脂蛋白-X（Lp-x）定量测定。脂蛋白-X是一种低密度脂蛋白在胆道梗阻时升高。据研究所有胆道闭锁病例均显升高，且在日龄很小时已呈阳性新生儿肝炎病例早期呈阴性，但随日龄增长也可转为阳性。若出生已超过4周而Lp-X阴性可除外胆道闭锁；如＞500mg/dl，则胆道闭锁可能性大。亦可服用消胆胺4g/天共2～3周，比较用药前后的指标，如含量下降则支持新生儿肝炎综合征的诊断若继续上升则有胆道闭锁可能。

（五）胆汁酸定量测定。最近应用于血纸片血清总胆汁酸定量法胆道闭锁时血清总胆汁酸为107～294μmol/L，一般认为达100μmol/L都属郁胆，同年龄无黄疸对照组仅为5～33μmol/L平均为18μmol/L，故有诊断价值。尿内胆汁酸亦为早期筛选手段胆道闭锁时尿总胆汁酸平均为19．93±7．53μmol/L，而对照组为1．60±0．16μmol/L，较正常儿大10倍。

肝穿刺

（六）胆道造影检查。ERCP已应用于早期鉴别诊断造影发现胆道闭锁有以下情况：①仅胰管显影；②有时可发现胰胆管合流异常，胰管与胆管均能显影，但肝内胆管不显影提示肝内型闭锁。新生儿肝炎综合征有下列征象：①胰胆管均显影正常；②胆总管显影，但较细。

（七）肝穿刺病理组织学检查。一般主张作肝穿刺活检或经皮肝穿刺造影及活检。新生儿肝炎的特征是小叶结构排列不整齐、肝细胞坏死巨细胞性变和门脉炎症。胆道闭锁的主要表现为胆小管明显增生和胆汁栓塞、门脉区域周围纤维化但有的标本亦可见到多核巨细胞。因此，肝活检有时能发生诊断困难甚至错误，有10～15％病例不能凭此作出正确诊断。

肝、胆穿刺

总之在生后1个月时，一旦高度怀疑为胆道闭锁，就应进行多种的鉴别诊断方法如临床、实验室、超声放射和组织切片等，外科探查也应考虑。对病程已接近2个月而诊断依然不明者应作右上腹切口探查，通过最小的操作而获得肝组织标本和胆道造影。如发现胆囊作穿刺得正常胆汁，提示近测胆管系统未闭塞，术中造影确定远端胆管系统假如肝外胆管未闭寒，则作切取活检或穿刺活检，取自两个肝叶以利诊断如遇小而萎陷的胆囊得白色胆汁时仍应试作胆道造影，因新生儿肝炎伴严重肝内胆汁郁积或肝内胆管缺如，均可见到瘪缩的胆囊如造影显示肝外胆管细小和发育不良，但是通畅，则作活检后结束手术假如胆囊闭锁或缺如，则解剖肝门区组织进行肝门、肠管吻合术。

治疗

手术切口

（一）外科治疗1959年以来自Kasai施行肝门肠管吻合术应用于所谓"不可治型"病例，得到胆汁流出，从而获得成功更新了治疗手段。据报告60天以前手术者，胆汁引流成功达80～90％90天以后手术者降至20％。在2～3个月间手术成功者为40～50％，120天之后手术难有希望

手术要求有充分的显露作横切口，切断肝三角韧带，仔细解剖肝门区切除纤维三角要紧沿肝面而不损伤肝组织，两侧要求到达门静脉分叉处。胆道重建的基本术

先天性胆道闭锁

式仍为单RouxY式空肠吻合术亦可采用各种改良术式，各有特点，一般均作外瘘以便观察胆流。术后应用广谱抗生素、去氢胆酸和强的松龙利胆静脉营养等支持疗法。

（二）术后的内科治疗。第1年要注意营养是很重要的一定要有足量的胆流，饮食处方含有中链甘油三酸脂，使脂肪吸收障碍减少到最低限度和利用最高的热卡需要补充脂溶性维生素A、E和K。为了改善骨质密度每日给维生素D3，剂量0．2μg/kg，常规给预防性抗生素如氨苄青霉素、先锋霉素、甲硝哒唑等利胆剂有苯巴比妥3～5mg/kg/24h或消胆胺2～4g/24h。门脉高压症在最初几年无特殊处理，食管静脉曲张也许在4～5岁时自行消退出血时注射硬化剂。出现腹水则预后差，经限制钠盐和利尿剂等内科处理可望改善。

预防

胆道闭锁不接受外科治疗仅1％生存至4岁。但接受手术也要作出很大的决心，对婴儿和家庭都具有深远的影响。对于新生儿、乳儿的阻塞性黄疸疾患应进行早期筛选以期作出早期诊断。